Застосування самофиксирующегося шовного матеріалу в гінекології, урології, хірургії

В останні роки з'явилися нові системи для ушивання ран, в основу яких покладено застосування самофиксирующегося шовного матеріалу з насічками. На українському ринку сьогодні представлений один з двох існуючих продуктів такого роду. Це система V-lock (Covidien) виконана з монофиламентной рассасывающейся полидиоксаноновой нитки з насічками на ній. Насічки орієнтовані в просторі під заданим кутом в одному напрямку. Це дозволяє нитки вільно ковзати в одному напрямі, і практично не смещаемой в протилежному. Такі системи фіксують тканини з анкерного типу і не вимагають зав'язування вузлів. Ми пропонуємо називати такий тип шовного матеріалу – анкерними нитками.(малюнок 1).

Малюнок 1. Система V-Lock - має 20 насічок на 1 см довжини нитки і петлю на вільному кінці, для полегшення фіксації.

Міцність V-lock при лінійному натягу порівнянна з звичайними синтетичними нитками.

Не менш важливим критерієм при виборі хірургічних ниток є терміни їх біодеградації. «Ідеальна» хірургічна нитка – це нитка, яка зберігає свою міцність на протязі всього часу, необхідного для загоєння тканин, і полегшена, що розсмоктується максимально швидко після закінчення цього періоду, т. до. будь-шовний матеріал є чужорідним тілом викликає місцеву запальну реакцію, до тих пір, поки він знаходиться в тканинах.

Враховуючи те, рубець на матці формується через 3-6 і завершує своє дозрівання через 8-12 місяців, при накладенні шва на матці виправдано використовувати шовний матеріал з тривалим періодом біодеградації. Серед таких матеріалів: полидиоксанон або полгликонат.

Якщо порівнювати між собою монофіламентні і мультифіламентні нитки, то останні викликають більш виражену мікротравматизацію тканин, мають «фитильными» властивостями і формують більший обсяг вузла, при порівнянні з монофиламентной ниткою аналогічного діаметру. Однак вони володіють більшою пластичністю, що робить зав'язування вузлів більш зручним. Перевага АН в тому, що для їх виготовлення використовуються тільки монофіламентні матеріали, позбавлені зазначених вище недоліків, а більш низька пластичність нитки не відіграє важливої ролі, оскільки немає необхідності зав'язувати вузли. Терміни біодеградації анкерної нитки «V-lock™ становить 180 днів, що цілком достатньо для формування повноцінного рубця.

ХАРАКТЕРИСТИКА АНКЕРНИХ НИТОК.

У 1956 році американський лікар J. H. Alcamo отримав перший патент на використання односпрямованих анкерних хірургічних ниток, хоча ще в 1951 році було запропоновано використовувати такий шовний матеріал для відновлення цілісності сухожиль. У 2004 році американська адміністрація з продуктів харчування та лікарських препаратів (FDA) вперше схвалила двонаправлену анкерну нитка з полидиоксанона «Quill» (Angiotech Pharmaceuticals, Inc.), а в 2009 році - односпрямовану анкерну нитка V-lock 180 (Covidien) (малюнок 2).

Малюнок 2. Самофиксирующиеся дво - і мононаправленные нитки.

Сьогодні АН виготовляються як з розсмоктуються, так і не монофіламентних матеріалів (полигликонат, поліглекапрон 25, гликомер 631, нейлон, поліпропілен, ПДО). При їх виготовленні по всій окружності монофиламентной нитки наносяться насічки в шаховому порядку. Якщо нитка двонаправлена, то насічки від середини нитки йдуть у різних напрямках і до кожного вільного кінця кріпиться голка. Якщо нитка мононаправленная, то насічки нахилені в один бік, а на вільному від голки кінці є петля, яка дозволяє шляхом протягування через неї голки зафіксувати перший стібок шва.

ПЕРЕВАГИ АНКЕРНИХ НИТОК І НАДІЙНІСТЬ БЕЗУЗЛОВОГО ШВА.

Якими перевагами володіє анкерна нитку і формується при її використанні безузловой шов? При накладенні окремих вузлових швів неможливо досягти рівномірного розподілу натягу вздовж рани, навіть якщо її краю розташовані близько і зіставляються без натягу. Це пов'язано з тим, що домогтися однакового натягу ниток у кожному з вузлів не можливо. Нерівномірний розподіл градієнта натягу негативно впливає на васкуляризацію шва, процеси загоєння та ремоделювання в ньому.

Крім вузла, ще одним «слабкою ланкою», є частина нитки прилегла безпосередньо до нього. У процесі формування вузла сила натягу тут знижується на 35-95%, в залежності від нитки і типу тканини. Це неминуче призводить до елонгації нитки в шві. Для того, що б уникнути його ослаблення хірурги часто надмірно перетягують вузли. Це, в свою чергу, може призвести до локальної ішемії і некрозу тканин, зменшення проліферації фібробластів і в результаті до формування не повноцінного рубця.

Чужорідне тіло в рані призводить до розвитку запальної реакції. Вузол – являє собою зону з найбільшою концентрацією чужорідного матеріалу, що прямо корелює з вираженістю запалення. Шляхом мінімізації обсягу вузлів можна домогтися зменшення вираженості запальних реакцій у рані. За умови, що лінійна міцність шва не знизиться, це призведе до поліпшення процесів регенерації. Наявні на сьогоднішній день дані свідчать про те, що міцність швів при застосуванні АН не поступається швах з традиційними нитками.

Важлива перевага, яке дають АН, це можливість швидкого і точного (з ідеальною адаптацією) ушивання ран при лапароскопиеских втручаннях. У ситуаціях коли зав'язування эндошвов являє технічні складності АН дозволяють надійно зіставити краї рани, знизивши тимчасові і економічні витрати, а так само зменшивши стресове навантаження на хірурга і загальні хірургічні ризики. Хочеться особливо відзначити, що наявність АН не замінює необхідність вільного володіння технікою накладання ендоскопічних швів. Як і будь-яка інша методика, що застосовується невміло або не за показаннями, вона може бути, таким чином, дискредитована.

Закономірно, що при використанні АН, коли немає фіксуючих вузлів, виникає питання про надійність фіксації тканин. Для більшості хірургів це становить певний психологічний бар'єр. Тим не менш, теоретичні і великі клінічні дані свідчать про те, що АН дозволяють уникнути ослаблення нитки в області вузла, як це відбувається при накладення вузлових швів. Так само міцність АН не поступається традиційному шовному матеріалу, що було підтверджено in vitro та in vivo. Результати досліджень, присвячених оцінці міцності швів після накладення самофиксирущейся нитки свідчать про те, що шов, накладений АН не поступається традиційним окремим і безперервним швах.

При накладенні традиційного безперервного шва натяг тканин в рані найбільш виражено області її кутів. АН дозволяють рівномірно розподілити натяг уздовж рани, за рахунок того, що насічки на нитки фіксуються в тканини через кожен міліметр. Тобто такий шов стає «безперервним переривчастим» з точками фіксації у кожній насічки. У двох незалежних дослідженнях оцінки міцності швів, накладених за традиційною методикою і ниткою анкерного типу на сухожилля надколінка, була показана надійність АН і навіть її перевагу по міцності зіставлення тканин.

ЗАСТОСУВАННЯ АНКЕРНИХ НИТОК В ГІНЕКОЛОГІЇ І УРОЛОГІЇ

Момент вилучення нитки із упаковки

J. Whitridge Williams в першому виданні підручника «Аушерство» (1903р) пише: «...вона (матка) ушивається після кесаревого розтину в два шари: перший глибокий – шовком, другий поверхневий – тонким кетгутом. За бажанням можна використовувати кетгут для обох шарів». Через 100 років у 23 перевиданні того ж підручника сказано «...розріз на матці вшивається у два шари рассасывающейся ниткою «0» або «1». Багато воліють хромований кетгут, але деякі віддають перевагою синтетичних ниток». Ґрунтуючись на цих двох висловлювання, складається враження, що за 100 років технологія ушивання рани на матці не піддавалася перегляду і оцінки.

Застосування різних шовних матеріалів в акушерстві та гінекології часто зумовлюється традицією та власним досвідом, ніж реальними характеристиками ниток. Безліч шовних матеріалів, рутинно використовуються в акушерстві і гінекології, пройшли перевірку часом, однак це не виключає необхідність вносити корективи в практику, що склалася з урахуванням результатів наукових оглядів. Анкерні нитки в акушерстві та гінекології вперше були застосовані Greenberg і Einarsson в 2008 році. З того часу з'явилося безліч публікації і відеозаписів по застосуванню даного шовного матеріалу при різних втручаннях, у т. ч. при міомектомії, гістеректомії, сакрокольпопексии, кесаревому розтині.

Міомектомія.

Зіставлення міометрія після видалення міоматозних вузлів вимагає застосування шовного матеріалу, здатного міцно утримувати великий масив тканин, забезпечувати надійний гемостаз, володіти ареактивностью і досить тривалий час зберігати міцність. Традиційно при миомэктомиях застосовуються нитки з полігликолевої кислоти або полидиоксанона. Однак це плетені нитки, які порівняно з монофиламентными, викликають більш виражену травматизацію тканин і запальний відповідь. Застосування плетених ниток при лапароскопічних миомэктомиях ускладнює операцію, т. к. протягування плетеними нитки через тканини трудомісткий і не завжди здійсненний процес, особливо в умовах обмеженої кількості ступенів свободи інструментів і активно кровоточивої рани.

В цій ситуації застосування мнофиламентной АН - система V-lock (Covidien) дає безліч переваг. Вона легко простягається через міометрій. За рахунок поступового зіставлення невеликих ділянок тканини вдається знизити ступінь натягу країв з кожним наступним стібком і домогтися надійного гемостазу. Як результат - скорочується час операції і крововтрата, що було підтверджено в роботах Angioli і Alessandri. У рандомізованому контрольованому дослідженні Fererrro з співавт. показав, що не тільки скорочується час ушивання матки, але і не відбувається статистично достовірної зміни показників гемоглобіну до і після операції із застосуванням АН. Gargiulo з співавт. показав, що при виконанні традиційних лапароскопічних і роботизованих миомэктомий, застосування АН скорочує час ушиваниия матки (рівень доказовості 2).

У серії робіт, виконаних Einarsson з співавт. було продемонстровано, що на тлі зменшення часу операції і термінів перебування в стаціонарі, частота ускладнень не змінюється. При спробі автора оцінити на тваринної моделі клітинний склад рубця і частоту формування спайок після використання АН і традиційного полиглактина 210 достовірних відмінностей виявлено не було.

Рис. 3. Эхографическая картинка шва на матці на 7 добу після операції. Ідеальне зіставлення рани. Видно рівні ряди нитки.

Нами було проведено дослідження ефективності та безпеки застосування нитки V-lock при виконанні лапаротомных і лапароскопічних миомэктомий. У дослідження включалися пацієнтки з наявністю интрамурально розташованого миоматозного вузла діаметром більш 6 см або двох і більше интрамурально-субсерозных вузлів діаметром більше 4 див. В половині випадків використовувався лапаротомный, а в іншій половині – лапароскопічний доступ. Оцінка результатів проводилася як «випадок-контроль». У дослідження було включено 1075 пацієнток. В першій групі (n=725) міометрій ушивался анкерної полидиаксононовой ниткою (V-lock 180 «0»). У другій і третій групі (n=150 n=150) – синтетичної рассасывающейся полиглактиновой ниткою (Vicril «0») безперервними або окремими Z-подібними швами. У всіх випадках міометрій ушивался трьох і четырехрядно, причому у всіх досліджуваних групах останній ряд серозно-м'язових швів накладався окремими Z-подібними швами (Полісорб або Вікріл).

Аналіз результатів дослідження показав, що використання АН дозволяє скоротити час ушивання міометрія на 30-40% і домогтися набагато більш анатомичного зіставлення його верств. Останній факт був підтверджений нами за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД), выполнявшегося через 7, 30, 90 та 180 днів після операції. Було відзначено, що структура міометрія в області рубця мала більш однорідну будову, швидше скорочувалися загальні розміри матки, не було відзначено формування гематом або інших УЗ-ознак ускладненого перебігу післяопераційного періоду. На останньому УЗД через 6 місяців після операції ознак неспроможності рубців не було виявлено у жодної пацієнтки. На малюнку № 3 представлені результати УЗ-сканування пацієнтки К., 32 років в післяопераційному періоді.

УШИВАННЯ РАНИ НИРКИ ПРИ РЕЗЕКЦІЇ.

Нами було проведено дослідження ефективності та безпеки застосування нитки V-lock при виконанні лапароскопічних резекцій нирки. У дослідження включалися пацієнти з наявністю пухлиноподібного утвору в нирці (рак, боброкачественные пухлини) діаметром до 4 див. Оцінка результатів проводилася як «випадок-контроль». У дослідження було включено 64 пацієнти. В першій групі (n=34) рана нирки ушивалась анкерної полидиаксононовой ниткою (V-lock 180 «3-0»). У другій групі (n=30) – синтетичної рассасывающейся полиглактиновой ниткою (Vicril «2-0») безперервними або окремими Z-подібними швами. При необхідності в першій і другій групах додатково метою гемостазу шовна смуга переховувалася гемостатиком PerClot (Італія).

Аналіз результатів дослідження показав, що використання АН дозволяє скоротити час ушивання рани нирки і отже теплової ішемії на 30-40% і домогтися набагато більш анатомичного зіставлення шарів ниркової паренхіми, що вимагало застосування гемостатика тільки в 3 випадках.

ВИСНОВОК.

Основними передумовами для хорошої регенерації тканин і формування повноцінного рубця служать оптимальні умови кровопостачання, що виключають розвиток ішемії і гіпоксії тканин в області шва і мінімальна запальна реакція, що визначається способом відновлення розсічених тканин і видом шовного матеріалу.

Анкерні нитки є новим типом шовного матеріалу, який поступово знаходить своє місце в акушерстві та гінекології. Оцінюючи перші результати застосування системи V-lock (Covidien) можна зробити висновок, що вони, володіючи необхідними фізичними і біологічними властивостями, відповідають всім вимогам, що пред'являються до шовному матеріалу в урології та гінекології. Застосування системи V-lock (Covidien) при миомэктомиях і резекціях нирки дозволяє скоротити час операцій, величину загальної крововтрати і полегшує процес ушивання рани нирки і матки, що має особливе значення при лапароскопічних втручаннях.