Корзина
60 отзывов
+380973796485
+380973796485
+380956993667
+380442292118
УкраинаКиевул. Смирнова-Ласточкина, 3/5
Корзина
Fortmedica - расходные материалы и медицинское оборудование в Украине
Наличие документов
Знак Наличие документов означает, что компания загрузила свидетельство о государственной регистрации для подтверждения своего юридического статуса компании или физического лица-предпринимателя.

Обеспечение проходимости ВДП на догоспитальном этапе: i-gel или ларингеальная трубка?

Обеспечение проходимости ВДП на догоспитальном этапе: i-gel или ларингеальная трубка?

Воздуховод i-gel

Данное устройство обеспечения проходимости ВДП относится к классу ларингеальных масок (LMA — Laryngeal Mask Airway) 2-го поколения. В целом, ко второму поколению ларингеальных масочных воздуховодов относятся несколько девайсов:

  • i-gel

В целом, их отличиями от ларингеальных масочных воздуховодов первого поколения являются:

  1. Улучшение герметизации гортани;

  2. Возможность ИВЛ при более высоком давлении в дыхательных путях;

  3. Снижение вероятности раздувания желудка воздухом, так как предусмотрен сброс дыхательной смеси через желудочный канал;

  4. Возможность дренирования желудка;

  5. Наличие защитного усиления от повреждения зубами;

  6. Более простая установка с большей частотой успеха.

Следует отметить, что ларингеальная маска завоевывает все большую популярность в современной анестезиологии: по данным MCAM UK 2011 из 2 900 000 анестезий 1 680 000 были проведены с использованием различных видов LMA.

I-gel (произносится «ай-джел») представляет собой надгортанный воздуховод, изготовленный из медицинского термопластического эластомера, представляющего собой мягкий гелеподобный прозрачный материал. По своей форме этот воздуховод представляет сбой точный слепок гортаноглотки, ее как бы зеркальное отражение, что позволяет ему анатомично располагаться в полости рта пациента, не вызывая смещения или сдавливания этих структур.

Нераздувная манжета точно соответствует структурам гортаноглотки. Верхушка воздуховода обтурирует вход в пищевод, изолируя его от входа в гортань. Проксимальное отверстие желудочного канала находится на правом фланце 15-мм коннектора, дистальное — на верхушке воздуховода. Так как верхушка i-gel плотно устанавливается во входное отверстие пищевода, то через желудочной канал можно отсасывать содержимое желудка и устанавливать назогастральный зонд. Блокатор надгортанника с защитным гребнем предохраняет надгортанник от складывания, которое может быть причиной обструкции дыхательных путей. Ротовой стабилизатор приспособлен адаптировать свою форму к кривизне ротоглотки больного.Стандартный 15-мм коннектор позволяет присоединить к i-gel дыхательную аппаратуру. Ширина основного канала i-gel позволяет проводить по нему интубационную трубку, что некоторыми авторами рассматривается как возможность использования его при трудной интубации.

Размер I-gel

Максимальный размер эндотрахеальной трубки (с манжетой), которую можно провести через I-gel

3

6,0 мм

4

7,0 мм

5

8,0 мм

Установка i-gel достаточно проста: есть масса исследований, в которых его установке без проблем обучали даже школьников. Воздуховод вводится по задней стенке глотки до ощущения сопротивления. Как правило, это сопровождается установкой контрольной линии на уровне передних зубов, но возможны варианты. При корректной установке девайса картина кривой давления в дыхательных путях при принудительной вентиляции и капнографическая кривая практически не отличаются от таковых при вентиляции через эндотрахеальную трубку.

Противники применения различных типов ларингеальных масок достаточно часто приводят один и тот же аргумент для отказа от их использования на ДГЭ — опасность аспирации. Действительно, здесь возразить им нечего, так как от аспирации надежно защищает только эндотрахеальная трубка с манжетой. Тем не менее, по данным ряда исследований, опасность клинически значимой аспирации при использовании LMA Classic составила 1 : 5 000. В отношении i-gel описывается значительное количество случаев обнаружения регургитации, что дало авторам повод говорить о преимуществах данного девайса в этом плане (так как появление желудочного содержимого через пишеводный канал редко проходит незамеченным), но клинически значимый риск аспирации оценивается не более, чем 1 : 200 000! Становится очевидным, что при такой частоте риск аспирации при использовании i-gel многократно перевешивается его положительными свойствами: простотой установки, анатомичностью, возможностью применения в ситуации невозможной интубации.

 

Ларингеальная трубка

Ларингеальная трубка (ЛТ) позиционируется в нашей стране как относительно новое устройство обеспечения проходимости ВДП, хотя она активно изучается с 2000 года. Ее внедрение произошло следом после внедрения в практику ларингеальной маски (в 1988 году), и по по сей день ее применение служит предметом различных исследований.

Оригинальные ларингеальные трубки производятся фирмой VBM Medizintechnik (Германия), выпускаются нескольких видов и различаются по наличию/отсутствию пищеводного отверстия. В настоящее время актуален последний тип ларингеальной трубки (с дистальным пищеводным отверстием), который и изображен на рисунке.

Устройство состоит из двух соединенных между собой трубок, одна из которых предназначена для осуществления вентиляции и оканчивается боковыми отверстиями, располагающимися выше конца второй трубки. Проксимальная часть первой трубки оснащена стандартным 15-мм коннектором. Вторая трубка имеет дистальное отверстие, которое располагается в пищеводе и служит для его дренирования. Проксимальный конец второй трубки имеет отверстие для введения желудочного зонда. Трубка имеет два баллона: проксимальный, раздуваемый в глотке, и дистальный, раздуваемый в пищеводе. Обе манжеты раздуваются с помощью одной инфляционной линии и имеют один пилотный баллон, служащий для контроля давления в них. Для контроля введения ЛТ в ее проксимальной части имеются три линии.

Анатомически трубка при введении располагается вдоль языка, проксимальная манжета обеспечивает герметизацию и фиксацию трубки в области оро- и назофаринкса. Дистальное отверстие трахеальной (будем называть ее так) трубки должно располагаться на уровне диафрагмы рта, хотя многочисленные исследования с использованием ФБС показали, что это может быть не так. Дистальный баллон раздувается в пищеводе и служит для его изоляции.

Ларингеальная трубка имеет шесть размеров и по замыслу разработчиков может применяться в возрастных категориях от новорожденных до крупных взрослых. Однако предварительные рекомендации ориентироваться при выборе размера трубки исключительно на все пациента впоследствии были дополнены тем, что принимается во внимание и рост пациента. Номер 5 используется при росте пациента более 180 см, номер 4 — от 155 до 180 см, а номер 3 — при росте менее 155 см. Считается, что учет этих рекомендаций позволяет существенно улучшить вентиляцию через ларингеальную трубку.

Установка ЛТ производится при нахождении головы пациента в нейтральной, либо улучшенной позиции. Кончик хорошо смазанной трубки вводится по направлению к твердому небу вдоль верхних резцов, пока не появится сопротивление или устройство не будет введено полностью. При правильном введении трубки средняя линия должна установиться примерно на уровне резцов. После установки трубки манжеты раздуваются до давления в 60 мм. рт. ст., либо можно воспользоваться рекомендованными объемами для каждого размера трубки (указан на упаковке). При использовании в составе дыхательной смеси закиси азота, следует иметь в виду, что она вызывает увеличение давления в манжете. После установки обязательно проверяется возможность проведения вентиляции ручным способом и оценивается ее адекватность. Если невозможно наладить вентиляцию после двух попыток установки ЛТ, следует отказаться от ее введения.

Введение ЛТ, как правило, не вызывает затруднений и в исследованиях отмечали от 97% до 100% эффективности ее установки. Частота осложнений при ее использовании также сравнима с таковой при использовании ларингеальных масок. Успех заведения желудочного зонда через проксимальное отверстие второй трубки определялся в среднем в 96%.

 

Сравнительная оценка

Для удобства сравнительной оценки все имеющиеся на сегодняшний день сравнительные данные в отношении обсуждаемых девайсов помещены в таблицу.

Параметр сравнения

I-gel

Ларингеальная трубка

Легкость установки

Высокая

Высокая

Вероятность установки с первой попытки

Высокая (95%)

Высокая (97-100%)

Изоляция пищевода

Отсутствует

Теоретически возможна, за счет дистальной манжеты

Вероятность установки при последующих попытках

Высокая (как и у LMA Pro-Seal)

Ниже, чем у i-gel

Опасность смещения

Низкая, при должной фиксации. Допускается введение в положении, отличном от положения на спине

Высокая. При перемещении головы вероятность смещения трубки достигает 30%. Введение в положении, отличном от положения на спине, не допускается

Необходимость корректировки положения

Низкая, обычно не требуется при корректной установке

Высокая

Вероятность обструкции ВДП устройством

Низкая

Высокая, до 40% по данным некоторых исследований

Возможность интубации трахеи через устройство

Предусмотрена

Не предусмотрена

Травмирующая способность

Низкая, что обеспечивается материалом устройства

Высокая. Отмечаются ишемические изменения в языке, травмы глотки, разрывы манжеты

Опасность клинически значимой аспирации

Низкая (см. выше)

Крупных исследований не проводилось, но и безопасность ЛТ в этом отношении также не доказана

Использование в ситуации «невозможная интубация»

Доказана польза использования при невозможной интубации, высокая частота корректной установки

Польза использования не доказана, но считается, что может быть полезна в случаях сужения ДП и невозможности заведения ларингеальной маски

Относительно опасности аспирации при применении ларингеальной трубки большинство экспертов считает возможной аспирацию в тех случаях, когда дистальная манжета не сможет предотвратить рефлюкс желудочного содержимого и оно будет подталкиваться в трахею проксимальной манжетой. Правда, эта опасность теоретически может быть существенно снижена за счет пищеводного канала. Кроме того, при обтурации пищеводного канала, активная рвота может привести к разрыву пищевода. Следует также не забывать о возможности «аспирации сверху», от которой ларингеальная трубка защищает дыхательные пути существенно хуже, нежели i-gel.

 

Выводы

Оба девайса оставляют хорошее впечатление при их использовании. Они имеют примерно одинаковую стоимость и являются одноразовыми. На сегодняшний день накоплен опыт использования как i-gel, так и ларингеальной трубки при СЛР, особенно в ситуациях внебольничных остановок. Продолжаются исследования использования ларингеальных трубок для обеспечения проходимости ДП при невозможной интубации.

Вместе с тем, нельзя не отметить, что еще не изучен досконально вопрос об опасности аспирации при применении ЛТ. Да и сама идея вентиляции легких пациента через трубку, дистальный конец которой находится в пищеводе, смотрится как-то противоестественно. Ларингеальная трубка пока не входит ни в один международный протокол менеджмента дыхательных путей в ситуации невозможной интубации/вентиляции, например, в протокол DAS. Если еще к этому прибавить большую травматичность при ее введении, опасность разрыва манжетки и способность к дислокации, то можно внести предположение, что ее использование в реалиях догоспитального этапа является менее предпочтительным. Кроме того, не следует забывать, что через i-gel возможно осуществить полноценную интубацию трахеи.

Тем не менее, необходимо накопление дальнейшего клинического опыта и проведение исследований с целью окончательного решения вопроса о предпочтительном устройстве для бригад скорой медицинской помощи.

Швец А.А., врач анестезиолог-реаниматолог, Минск

Предыдущие статьи