Забезпечення прохідності ВДП на догоспітальному етапі: i-gel або ларингеальна трубка?

Повітропровід i-gel

Цей пристрій забезпечення прохідності ВДП відноситься до класу ларингеальных масок (LMA — Laryngeal Mask Airway) 2-го покоління. В цілому, до другого покоління ларингеальных масочных повітроводів відносяться кілька девайсів:

• i-gel

В цілому, їх відмінностями від ларингеальных масочных повітроводів першого покоління є:

1. Поліпшення герметизації гортані;

2. Можливість ШВЛ при більш високому тиску в дихальних шляхах;

3. Зниження ймовірності роздування шлунка повітрям, так як передбачено скидання дихальної суміші через шлунковий канал;

4. Можливість дренування шлунка;

5. Наявність захисного посилення від пошкодження зубами;

6. Більш проста установка з більшою частотою успіху.

Слід зазначити, що ларингеальна маска завойовує все більшу популярність у сучасній анестезіології: за даними MCAM UK 2011 2 900 000 анестезий 1 680 000 були проведені з використанням різних видів LMA.

I-gel (вимовляється ай-джел») являє собою надгортанный повітропровід, виготовлений з медичного термопластичного еластомеру, який представляє собою м'який гелеподобный прозорий матеріал. За своєю формою цей повітропровід являє собою точний зліпок гортаноглотки, її як би дзеркальне відображення, що дозволяє йому анатомічно розташовуватися у порожнині рота пацієнта, не викликаючи зміщення або здавлювання цих структур.

Нераздувная манжета точно відповідає структурам гортаноглотки. Верхівка воздуховода обтурує вхід в стравохід, ізолюючи його від входу в гортань. Проксимальное отвір шлункового каналу знаходиться на верхньому фланці 15-мм коннектора, дистальне — на верхівці воздуховода. Так як верхівка i-gel щільно встановлюється у вхідний отвір стравоходу, то через шлункової канал можна відсмоктувати вміст шлунка і встановлювати назогастральний зонд. Блокатор надгортанника з захисним гребенем оберігає надгортанник від складання, яке може бути причиною обструкції дихальних шляхів. Ротової стабілізатор пристосований адаптувати свою форму до кривизні ротоглотки хворого.Стандартний 15-мм роз'єм дозволяє приєднати до i-gel дихальну апаратуру. Ширина основного каналу i-gel дозволяє проводити по ньому інтубаційну трубку, що деякими авторами розглядається як можливість використання його при важкій інтубації.

Установка i-gel досить проста: є багато досліджень, в яких його установки без проблем навчали навіть школярів. Повітропровід вводиться по задній стінці глотки до відчуття опору. Як правило, це супроводжується встановленням контрольної лінії на рівні передніх зубів, але можливі варіанти. При коректної установки девайса картина кривий тиску в дихальних шляхах при примусовій вентиляції і капнографическая крива практично не відрізняються від таких при вентиляції через ендотрахеальну трубку.

Противники застосування різних типів ларингеальных масок досить часто наводять один і той же аргумент для відмови від їх використання на ДГЭ — небезпека аспірації. Дійсно, тут заперечити їм нічого, так як від аспірації надійно захищає тільки ендотрахеальна трубка з манжетою. Тим не менш, за даними ряду досліджень, небезпека клінічно значущої аспірації при використанні LMA Classic склала 1 : 5 000. Щодо i-gel описується значна кількість випадків виявлення регургітації, що дало авторам привід говорити про переваги даного девайса в цьому плані (так як поява шлункового вмісту через пишеводный канал рідко проходить непоміченим), але клінічно значущий ризик аспірації оцінюється не більше, ніж 1 : 200 000! Стає очевидним, що при такій частоті ризик аспірації при використанні i-gel багаторазово перевісити його позитивними властивостями: простотою установки, анатомічність, можливістю застосування в ситуації неможливої інтубації.

Ларингеальна трубка

Ларингеальна трубка (ЛТ) позиціонується в нашій країні як відносно нове пристрій забезпечення прохідності ВДП, хоча вона активно вивчається з 2000 року. Її впровадження відбулося після впровадження в практику ларингеальной маски (у 1988 році), і по сей день її застосування служить предметом різних досліджень.

Оригінальні ларингеальні трубки виробляються фірмою VBM Medizintechnik (Німеччина), випускаються декількох видів і розрізняються за наявності/відсутності стравохідного отвору. В даний час актуальним є останній тип ларингеальной трубки (з дистальним стравохідним отвором), який і зображений на малюнку.

Пристрій складається з двох сполучених між собою трубок, одна з яких призначена для здійснення вентиляції і закінчується бічними отворами, що розташовуються вище кінця другої трубки. Проксимальна частина першої трубки оснащена стандартним 15-мм коннектором. Друга трубка має дистальне отвір, який розташовується в стравоході і служить для його дренування. Проксимальний кінець другої трубки має отвір для введення шлункового зонду. Трубка має два балона: проксимальний, роздмухуваний в глотці, і дистальний, роздмухуваний в стравоході. Обидві манжети роздуваються з допомогою однієї інфляційної лінії і мають один пілотний балон, службовець для контролю тиску в них. Для контролю введення ЛТ в її проксимальній частині є три лінії.

Анатомічно трубка при введенні розташовується уздовж мови, проксимальна манжета забезпечує герметизацію і фіксацію трубки в області оро - і назофаринкса. Дистальне отвір трахеальних (будемо називати її так) трубки повинен розташовуватися на рівні діафрагми рота, хоча численні дослідження з використанням ФБС показали, що це може бути не так. Дистальний балон роздувається в стравоході і служить для його ізоляції.

Ларингеальна трубка має шість розмірів за задумом розробників може застосовуватися у вікових категоріях від новонароджених до великих дорослих. Однак попередні рекомендації орієнтуватися при виборі розміру трубки виключно на все пацієнта згодом були доповнені тим, що береться до уваги і зростання пацієнта. Номер 5 використовується при зростанні пацієнта понад 180 см, номер 4 від 155 до 180 см, а номер 3 — при зрості менше 155 див. Вважається, що облік цих рекомендацій дозволяє істотно поліпшити вентиляцію через ларингеальную трубку.

Установка ЛТ проводиться при знаходженні голови пацієнта в нейтральною, або покращеної позиції. Кінчик добре змащеній трубки вводиться в напрямку до твердого піднебіння вздовж верхніх різців, поки не з'явиться опір або пристрій не буде введено повністю. При правильному введенні трубки середня лінія повинна встановитися приблизно на рівні різців. Після установки трубки манжети роздуваються до тиску в 60 мм. рт. ст., або можна скористатися рекомендованими об'ємами для кожного розміру трубки (вказано на упаковці). При використанні у складі дихальної суміші закису азоту, слід мати на увазі, що вона викликає збільшення тиску в манжеті. Після установки обов'язково перевіряється можливість проведення вентиляції ручним способом та оцінюється її адекватність. Якщо неможливо налагодити вентиляцію після двох спроб встановлення ЛТ, слід відмовитися від її запровадження.

Введення ЛТ, як правило, не викликає труднощів і в дослідженнях відзначали від 97% до 100% ефективності її установки. Частота ускладнень при її використанні також порівнянна з такою при використанні ларингеальных масок. Успіх закладу шлункового зонда через проксимальное другий отвір трубки визначався в середньому на 96%.

Порівняльна оцінка

Для зручності порівняльної оцінки всі наявні на сьогоднішній день порівняльні дані щодо обговорюваних девайсів поміщені в таблицю.

Щодо небезпеки аспірації при застосуванні ларингеальной трубки більшість експертів вважає можливою аспірацію в тих випадках, коли дистальна манжета не зможе запобігти рефлюкс шлункового вмісту і воно буде підштовхуватись в трахею проксимальної манжетою. Правда, ця небезпека теоретично може бути суттєво знижена за рахунок стравохідного каналу. Крім того, при обтурації стравохідного каналу, активна блювання може призвести до розриву стравоходу. Слід також не забувати про можливість аспірації зверху», від якої ларингеальна трубка захищає дихальні шляхи істотно гірше, ніж i-gel.

Висновки

Обидва девайса залишають гарне враження при їх використанні. Вони мають приблизно однакову вартість і є одноразовими. На сьогоднішній день накопичений досвід використання як i-gel, так і ларингеальной трубки при СЛР, особливо в ситуаціях позалікарняних зупинок. Тривають дослідження використання ларингеальных трубок для забезпечення прохідності ДП при неможливої інтубації.

Разом з тим, не можна не відзначити, що ще не вивчений досконально питання про небезпеку аспірації при застосуванні ЛТ. Та й сама ідея вентиляції легенів пацієнта через трубку, дистальний кінець якої знаходиться в стравоході, виглядає якось протиприродно. Ларингеальна трубка поки не входить ні в один міжнародний протокол менеджменту дихальних шляхів у ситуації неможливої інтубації/вентиляції, наприклад, у протокол DAS. Якщо ще до цього додати велику травматичність при її введенні, небезпека розриву манжетки і здатність до дислокації, то можна зробити припущення, що її використання в реаліях догоспітального етапу є менш бажаним. Крім того, не слід забувати, що через i-gel можливо здійснити повноцінну інтубацію трахеї.

Тим не менш, необхідно накопичення подальшого клінічного досвіду і проведення досліджень з метою остаточного вирішення питання про переважне пристрої для бригад швидкої медичної допомоги.